Договор на прививку от ковида образец

Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)

Добровольное информированное согласие пациента

на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от нее (лицевая сторона)

Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________ года рождения

или законного представителя)

Зарегистрированного по адресу: ________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо

Номер телефона для связи: __________________________________________

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

— о смысле и цели вакцинации;

— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на

состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на

боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут

свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических);

— я понимаю, что вакцинация — это введение в организм человека

иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической

невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;

— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые

могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и

другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие);

крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок,

аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций

значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов

заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее

выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том

числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и

известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии

реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила

(для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической

прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных

реакциях, последствиях отказа от нее, подтверждаю, что мне понятен смысл

всех терминов и:

добровольно соглашаюсь на проведение прививки __________ «__» ___ 2021 года

добровольно отказываюсь от проведения прививки _________ «__» ___ 2021 года

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением

Источник

Приложение N 1. Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)

Добровольное информированное согласие пациента на вакцинацию против новой коронавирусной инфекции или отказ от неё (лицевая сторона)

Настоящим подтверждаю, что проинформирован врачом:

— о смысле и цели вакцинации.

— на момент вакцинации я не предъявляю никаких острых жалоб на состояние здоровья (температура тела нормальная, отсутствуют жалобы на боль, озноб, сильную слабость, нет иных выраженных жалоб, которые могут свидетельствовать об острых заболеваниях или обострении хронических),

— я понимаю, что вакцинация — это введение в организм человека иммунобиологического лекарственного препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным заболеваниям;

— мне ясно, что после вакцинации возможны реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснения, уплотнения, боль, зуд в месте инъекции и другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие); крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболевания, для предупреждения которого проводится вакцинация;

— о всех имеющихся противопоказаниях к вакцинации;

— я поставил (поставила) в известность медицинского работника о ранее выполненных вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений, обо всех перенесенных мною и известных мне заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на предшествующие введения вакцин у меня. Сообщила (для женщин) об отсутствии факта беременности или кормления грудью.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки против новой коронавирусной инфекции, возможных прививочных реакциях, последствиях отказа от неё, подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов и:

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением прививок и дал ответы на все вопросы.

Анкета пациента (оборотная сторона)

Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне

Источник

Форма согласия на вакцинацию от коронавируса (COVID-19) и шаблоны писем для взрослых, которые могут дать согласие Изменить название

Форма согласия на вакцинацию от коронавируса (COVID-19) и шаблоны писем для взрослых, которые могут дать согласие

Вакцинация от COVID-19: форма согласия и письмо для взрослых

Форма согласия на вакцинацию от коронавируса (COVID-19) и шаблоны писем для взрослых, которые могут дать согласие.

Документы

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для взрослых, которые могут дать согласие (версия с открытым исходным кодом)

Этот файл находится в формате OpenDocument

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для взрослых, которые могут дать согласие (версия MS Word)

Документ MS Word , 30,6 КБ

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для взрослых, которые могут дать согласие (версия PDF)

Ссылка: номер шлюза PHE 2020376 PDF , 51.1КБ , 1 стр.

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для взрослых, которые могут дать согласие (версия с открытым исходным кодом)

Этот файл находится в формате OpenDocument

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Письмо о согласии на вакцинацию от COVID-19 для взрослых, которые могут дать согласие (версия MS Word)

Документ MS Word , 205 КБ

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Подробности

Копии формы согласия для взрослых (версия PDF) доступны для заказа, используя код продукта COV2020376V2.

Строка заказов публикаций о здоровье

Публикации по иммунизации
Агентство безопасности здравоохранения Великобритании
61 Colindale Avenue
Colindale
London
NW9 5EQ

Телефон: 0300 123 1002

Копии печатных публикаций и полный спектр цифровых ресурсов для поддержки программ иммунизации теперь можно заказать и загрузить в Интернете. Авторизуйтесь, чтобы зарегистрироваться и разместить заказ.

Связанный контент

Brexit

Вакцинация от COVID-19: форма согласия и письмо для социальных работников

Формы согласия на вакцинацию от коронавируса (COVID-19) и шаблоны писем для использования врачами общей практики, Национальной службой здравоохранения или организациями работодателей в сфере здравоохранения и социальной помощи.

Документы

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для социальных работников (версия с открытым исходным кодом)

Ссылка: номер шлюза PHE 2020408 ODT , 29,3 КБ

Этот файл находится в формате OpenDocument

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию против COVID-19 для социальных работников (версия MS Word)

Cсылка : 2020408 Документ MS Word , 144 КБ

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию против COVID-19 для социальных работников (версия PDF)

Ссылка: номер шлюза PHE 2020408 PDF , 51.7КБ , 1 стр.

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Бланк согласия на вакцинацию от COVID-19 для персонала службы социальной защиты (версия с открытым исходным кодом)

Ссылка: номер шлюза PHE 2020416 ODT , 72,9 КБ

Этот файл находится в формате OpenDocument

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Бланк согласия на вакцинацию от COVID-19 для персонала службы социальной защиты (версия MS Word)

Ссылка: номер шлюза PHE 2020416 Документ MS Word , 81,8 КБ

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для социальных работников (версия с открытым исходным кодом)

Этот файл находится в формате OpenDocument

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для социальных работников (версия MS Word)

Документ MS Word , 137 КБ

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для социальных работников (версия PDF)

Ссылка: номер шлюза PHE 2020370 PDF , 51.2КБ , 1 стр.

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Форма согласия на вакцинацию от COVID-19 для социальных работников (версия с открытым исходным кодом)

Этот файл находится в формате OpenDocument

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Бланк согласия на вакцинацию от COVID-19 для социальных работников (версия MS Word)

Документ MS Word , 35,4 КБ

Этот файл может не подходить для пользователей вспомогательных технологий.

Запросите доступный формат.

Подробности

Форма согласия предназначена только для использования клиническим персоналом, проводящим вакцинацию, и не требуется письменного согласия для доступа к вакцинации. Тем не менее, вы можете взять с собой форму согласия на посещение вакцинации, чтобы сэкономить время, поскольку вас могут попросить заполнить ее там.

Пожалуйста, не отправляйте форму согласия третьим лицам. Они не уполномочены обрабатывать личную информацию и должны будут уничтожить все формы согласия, содержащие личные данные, а также любые связанные сообщения.

Если вам нужна помощь в том, как записаться на прием для вакцинации, в первую очередь свяжитесь со своим работодателем. Работодатели несут ответственность за облегчение и активную поддержку доступа к вакцинации. Это может быть частью договоренностей о блокировке бронирования, которые они сделали для своих сотрудников, или предоставления вам информации о том, как вы сами записываете встречу.

Если вы являетесь сотрудником агентства, агентство является вашим работодателем.

Если вы являетесь самозанятым социальным работником, вам следует связаться с руководителем службы социальной помощи для взрослых местного органа власти.

Доступна дополнительная информация о том, кто имеет право на вакцинацию на данный момент.

Местная NHS и местные советы работают вместе, чтобы с вами связались, поэтому, пожалуйста, не обращайтесь к местному терапевту или в больницу.

Бумажные копии формы согласия сотрудников службы социальной защиты можно заказать, используя код продукта COV2020408V2.

Копии формы согласия социального работника можно заказать с кодом продукта COV2020370V2.

Шаблоны писем-форм согласия на COVID-19 доступны в различных версиях программного обеспечения и могут быть загружены и адаптированы к потребностям местных медицинских бригад.

Строка заказов публикаций о здоровье

Публикации по иммунизации
Агентство безопасности здравоохранения Великобритании
61 Colindale Avenue
Colindale
London
NW9 5EQ

Телефон: 0300 123 1002

Копии печатных публикаций и полный спектр цифровых ресурсов для поддержки программ иммунизации теперь можно заказать и загрузить в Интернете. Авторизуйтесь, чтобы зарегистрироваться и разместить заказ.

Источник